Formas del Paciente – Español INFORMACION de PACIENTE NUEVO NOMBRE de PACIENTE PRIMERO INICIAL APELLIDO APODO FECHA de NACIMIENTO fecha EDAD SEXO M H DIRECCION de DOMICILIO e.g., "123 Main St" CIUDAD e.g., "Anytown" ESTADO Alabama Alaska Arkansas Arizona California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming CODIGO CONDADO TELEFONO ESCUELA SEGURO SOCIAL # El MEDICO que lo REFIRIO TELEFONO MEDICO PRIMARIO de CUIDADO TELEFONO PARTIDO RESPONSABLE El NOMBRE del PADRE/GUARDIAN que ACOMPAÑA al PACIENTE PRIMERO INICIAL APELLIDO Misma dirección que el paciente Misma dirección que el paciente DIRECCION e.g., "123 Main St" CIUDAD e.g., "Anytown" ESTADO Alabama Alaska Arkansas Arizona California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming CODIGO CONDADO NUMERO de CASA TELEFONO de TRABAJO CELULAR CORREO ELECTRONICO Mejor forma de contactar SEGURO SOCIAL# LA RELACION al PACIENTE Madre/Padre los sí mismo esposo/esposa Otro FECHA de NACIMIENTO SEXO M H OCUPACION EMPLEADOR Estado de Empleo desempleado Employed jubilado OTRO PADRE/GUARDIAN PRIMERO INICIAL APELLIDO Misma dirección que el paciente Misma dirección que el paciente DIRECCION e.g., "123 Main St" CIUDAD e.g., "Anytown" ESTADO Alabama Alaska Arkansas Arizona California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming CODIGO CONDADO NUMERO de CASA TELEFONO de TRABAJO CELULAR CORREO ELECTRONICO Mejor forma de contactar SEGURO SOCIAL# LA RELACION al PACIENTE Madre / Padre los sí mismo cónyuge otro FECHA de NACIMIENTO SEXO M H OCUPACION EMPLEADOR Estado de Empleo desempleado Employed jubilado INFORMACION de SEGURO Haga clic en la casilla si el paciente no tiene cobertura de seguro sin cobertura de seguro INFORMACION PRIMARIA de SEGURO NOMBRE de SEGURO NOMBRE del SUBSCRIPTOR PRIMERO INICIAL APELLIDO FECHA de NACIMIENTO RELACION al PACIENTE madre/padre los sí mismo cónyuge otro IDENTIFICACION del SUBSCRIPTOR # GRUPO # NOMBRE del GRUPO/EMPLEADOR Misma dirección que el paciente (Insurance) Misma dirección que el paciente DIRECCION del SUBSCRIPTOR e.g., "123 Main St" CIUDAD e.g., "Anytown" ESTADO Alabama Alaska Arkansas Arizona California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming CODIGO SECUNDARIA de SEGURO? Si INFORMACION SECUNDARIA de SEGURO NOMBRE de SEGURO NOMBRE del SUBSCRIPTOR PRIMERO INICIAL APELLIDO FECHA de NACIMIENTO RELACION al PACIENTE madre/padre los sí mismo cónyuge otro IDENTIFICACION del SUBSCRIPTOR # GRUPO # NOMBRE del GRUPO/EMPLEADOR Misma dirección que el paciente Misma dirección que el paciente DIRECCION del SUBSCRIPTOR: e.g., "123 Main St" CIUDAD e.g., "Anytown" ESTADO Alabama Alaska Arkansas Arizona California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming CODIGO PERSONA PARA NOTIFICAR EN CASO de EMERGENCIA (QUE NO SEAN LOS PADRES) NOMBRE TELEFONO RELACION al PACIENTE madre/padre los sí mismo cónyuge otro NOMBRE/DIRECCION de FARMACIA TELEFONO El CONSENTIMIENTO PARA TRATAR Yo, (NOMBRE) POR LO PRESENTE AUTORIZO QUE MI NIÑO/NINA, (CHILD NAME) SEA EVALUADO Y/O TRATADO POR LOS PROVEEDORES de AUSTIN PEDIATRIC SURGERY IMPRIMA el PADRE/GUARDIAN * FECHA Next Δ
