Formas del Paciente – Español INFORMACION de PACIENTE NUEVO NOMBRE de PACIENTE PRIMERO INICIAL APELLIDO APODO FECHA de NACIMIENTO fecha EDAD SEXO M H DIRECCION de DOMICILIO e.g., "123 Main St" CIUDAD e.g., "Anytown" ESTADO AlabamaAlaskaArkansasArizonaCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming CODIGO CONDADO TELEFONO ESCUELA SEGURO SOCIAL # El MEDICO que lo REFIRIO TELEFONO MEDICO PRIMARIO de CUIDADO TELEFONO PARTIDO RESPONSABLE El NOMBRE del PADRE/GUARDIAN que ACOMPAÑA al PACIENTE PRIMERO INICIAL APELLIDO Misma dirección que el paciente Misma dirección que el paciente DIRECCION e.g., "123 Main St" CIUDAD e.g., "Anytown" ESTADO AlabamaAlaskaArkansasArizonaCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming CODIGO CONDADO NUMERO de CASA TELEFONO de TRABAJO CELULAR CORREO ELECTRONICO Mejor forma de contactar SEGURO SOCIAL# LA RELACION al PACIENTE Madre/Padrelos sí mismo esposo/esposaOtro FECHA de NACIMIENTO SEXO M H OCUPACION EMPLEADOR Estado de Empleo desempleadoEmployed jubilado OTRO PADRE/GUARDIAN PRIMERO INICIAL APELLIDO Misma dirección que el paciente Misma dirección que el paciente DIRECCION e.g., "123 Main St" CIUDAD e.g., "Anytown" ESTADO AlabamaAlaskaArkansasArizonaCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming CODIGO CONDADO NUMERO de CASA TELEFONO de TRABAJO CELULAR CORREO ELECTRONICO Mejor forma de contactar SEGURO SOCIAL# LA RELACION al PACIENTE Madre / Padrelos sí mismocónyugeotro FECHA de NACIMIENTO SEXO M H OCUPACION EMPLEADOR Estado de Empleo desempleadoEmployed jubilado INFORMACION de SEGURO Haga clic en la casilla si el paciente no tiene cobertura de seguro sin cobertura de seguro INFORMACION PRIMARIA de SEGURO NOMBRE de SEGURO NOMBRE del SUBSCRIPTOR PRIMERO INICIAL APELLIDO FECHA de NACIMIENTO RELACION al PACIENTE madre/padrelos sí mismocónyugeotro IDENTIFICACION del SUBSCRIPTOR # GRUPO # NOMBRE del GRUPO/EMPLEADOR Misma dirección que el paciente (Insurance) Misma dirección que el paciente DIRECCION del SUBSCRIPTOR e.g., "123 Main St" CIUDAD e.g., "Anytown" ESTADO AlabamaAlaskaArkansasArizonaCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming CODIGO SECUNDARIA de SEGURO? Si INFORMACION SECUNDARIA de SEGURO NOMBRE de SEGURO NOMBRE del SUBSCRIPTOR PRIMERO INICIAL APELLIDO FECHA de NACIMIENTO RELACION al PACIENTE madre/padrelos sí mismocónyugeotro IDENTIFICACION del SUBSCRIPTOR # GRUPO # NOMBRE del GRUPO/EMPLEADOR Misma dirección que el paciente Misma dirección que el paciente DIRECCION del SUBSCRIPTOR: e.g., "123 Main St" CIUDAD e.g., "Anytown" ESTADO AlabamaAlaskaArkansasArizonaCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming CODIGO PERSONA PARA NOTIFICAR EN CASO de EMERGENCIA (QUE NO SEAN LOS PADRES) NOMBRE TELEFONO RELACION al PACIENTE madre/padrelos sí mismocónyugeotro NOMBRE/DIRECCION de FARMACIA TELEFONO El CONSENTIMIENTO PARA TRATAR Yo, (NOMBRE) POR LO PRESENTE AUTORIZO QUE MI NIÑO/NINA, (CHILD NAME) SEA EVALUADO Y/O TRATADO POR LOS PROVEEDORES de AUSTIN PEDIATRIC SURGERY IMPRIMA el PADRE/GUARDIAN * FECHA Next Δ
